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1. 교통사고로 인해 피해가 발생하였나요?
예
※ 대인사고 - 사망 명
※ 대인사고 - 상해정동   ① 주   ② 주   ③ 주   ④ 주   ⑤ 주
※ 대물사고 - 피해정도 원
아니오
2. 뺑소니에 해당합니까?
예    아니오
3. 면허는 있습니까?
예    아니오
4. 음주운전에 해당합니까?
예    아니오
5. 혈중알콜농도는?
% 입력예) 0.07
6. 음주운전으로 적발된 적이 있습니까?
5년내 3회이상 음주운전 전력이 있는경우
5년내 2회이상 음주운전 전력이 있는경우
3년내 2회이상 음주운전 전력이 있는경우
없음
7. 음주측정을 거부했습니까?
예    아니오
8. 다음의 교통법규를 위반했습니까?
예(그렇다면 다음의 항목을 선택해 주십시오)
신호위반    중앙선침범    횡단보도사고    제한속도위반(20Km/h)
앞지르기 금지위반    인도침범    승객추락방지의무위반    건널목통과 방법위반
아니오
9. 합의를 했습니까?
예    아니오
10. 보험에는 가입 하셨습니까?
종합보험/공제조합 가입   미가입(책임보험만 가입)